Blocchi periferici e gangli
approfondimento
Blocchi nervosi periferici
Il blocco nervoso è un trattamento per evitare la trasmissione del dolore attraverso il sistema nervoso. Consiste nella somministrazione di farmaci analgesici mediante un ago per ottenere la soppressione degli impulsi che portano il dolore ai recettori. Questo sistema si occupa soprattutto dei nervi periferici situati in una determinata zona. Talora, il procedimento di blocco dei nervi periferici o centrali potrebbe richiedere una guida fluoroscopica o ecografica
Gli effetti di questa tecnica sono di norma immediati ma non sempre duraturi. Inoltre, in base alla gravità delle condizioni di ciascun paziente possono essere necessarie varie sedute per avere un reale beneficio.
Indicazioni
Dolore di origine neurologica/neuropatico
Perché si esegue
Il blocco nervoso periferico viene eseguito per trattare il dolore durante un intervento chirurgico o durante la guarigione delle ferite che ne derivano. Analogamente, le persone che soffrono di un qualsiasi tipo di dolore cronico o meno – possono sottoporsi a questo procedimento per alleviare – seppur temporaneamente – il proprio dolore. Il dolore spesso si localizza o si origina nella colonna vertebrale, anche se possono essere colpite con una certa assiduità anche le estremità superiori e inferiori, il collo o la zona al di sopra dei glutei.
In cosa consiste
Il blocco permette al nervo in questione di guarire dal proprio stato di irritazione; allo stesso tempo, il blocco nervoso fornisce anche informazioni di natura diagnostica allo specialista. Normalmente, il blocco viene eseguito a livello ambulatoriale e di solito il trattamento non dura più di 15/30 minuti. Il paziente si stenderà sul lettino e il medico, avendo accesso all’area in cui verrà eseguita l’iniezione, identificherà la zona da trattare mediante palpazione o immagini. L’ago verrà inserito con attenzione fino a raggiungere il punto adatto per la somministrazione del farmaco, un punto che sarà il più vicino possibile al nervo. In alcuni casi possono essere necessarie più di una iniezione, in funzione dell’estensione dell’area dolente o da trattare. In seguito all’iniezione, il paziente noterà un immediato sollievo dal dolore nella zona trattata.
Blocco del ganglio sfenopalatino (GSP)
Il ganglio sfenopalatino, o ganglio pterigopalatino, è un voluminoso insieme di nervi situato all’interno della scatola cranica. È localizzato tra il naso e i seni nasali, in vicinanza dell’imbocco della faringe, in una cavità chiamata fossa pterigopalatina. Il ganglio è accessibile dalla cavita’ nasale attraverso il foro sfeno-palatino. Quando i nervi del ganglio sono stimolati, o si infiammano, contribuiscono a creare il dolore e altri sintomi caratteristici di attacco emicranico, cefalea tensiva, cefalea a grappolo, nevralgia. Inoltre l’attivazione del ganglio è implicata nell’ origine di altri tipi di dolore cranio facciale come la nevralgia del trigemino e il dolore osteoarticolare temporo mandibolare.
Indicazioni
Emicrania
Cefalee a grappolo
Sindrome di Sluder o nevralgia del ganglio sfenopalatino
Nevralgia trigeminale
Nevralgie facciali atipiche
Dolore temporo-mandibolare
Patologie cranio-facciali caratterizzate da dolore spesso accessionale, spesso associato a lacrimazione e/o rinorrea, di solito monolaterale ma non sempre
Esecuzione della procedura
Il blocco avviene utilizzando un anestetico locale, cioè un farmaco che produce un’anestesia temporanea e circoscritta della zona in cui viene iniettato. Si possono eseguire un ciclo di blocchi bisettimanali mediante un tampone imbevuto oppure blocchi distanziati con apposito catetere che instilla una dose predeterminata di farmaco, in genere di 1.5 ml di lidocaina in concentrazione al 2%, in entrambe le narici, indipendentemente dal lato del dolore. Durante la procedura, di solito di 10 minuti) il paziente deve mantenere la posizione supina, con il capo lievemente iperesteso.
Il presidio viene spinto delicatamente attraverso la narice fino ad incontrare la parete superiore della fossa nasale. Dopo iniezione si attendono 10 minuti affinché il farmaco venga assorbito, mentre quello in eccesso può essere deglutito senza problemi.
La procedura non è dolorosa ma puo’ provocare un leggero fastidio in gola e un sapore amaro dell’anestetico di breve durata.
Effetti collaterali
Sono generalmente lievi e transitori:
senso di fastidio nella regione nasale,
sensazione di anestesia locale,
leggero sanguinamento dal naso
talora, raramente, riduzione o aumento del battito cardiaco.
Potrebbe anche capitare che il paziente si senta un po’ assonnato per cui, di routine, si suggerisce di venire accompagnato e di non porsi alla guida nell’immediato periodo che segue alla terapia.
Controindicazioni
Le controindicazioni sono:
allergia documentata alla lidocaina,
assunzione di farmaci anticoagulanti e, in alcuni casi, antiaggreganti.
Da considerare di volta in volta, le malattie sistemiche gravi che coinvolgano fegato, reni e polmoni, le infezioni e le malattie del sistema nervoso, quali l’epilessia.
Blocco del ganglio stellato
Il blocco simpatico selettivo permette di individuare la parte simpatica e/o somatica che interviene in una sindrome dolorosa periferica, consentendo, per esempio, la diagnosi di algodistrofia dell’arto superiore e migliorandone la sintomatologia fisica e funzionale.
Il blocco del ganglio stellato determina una vasodilatazione del collo, del capo e dell’arto superiore, causata dal blocco delle fibre pre-gangliari che lo attraversano e che raggiungono il ganglio cervicale superiore.
Indicazioni
Accanto alle indicazioni classiche elencate, sono stati segnalati risultati positivi nel trattamento di gravi tachiaritmie ventricolari resistenti alla terapia medica e di sindromi da Q-T lungo, nel trattamento delle riniti allergiche e della dermatite atopica, della paralisi di Bell, del colon irritabile.
Le più comuni indicazioni del blocco del ganglio stellato si possono racchiudere in tre gruppi.
• Patologie vascolari
traumi dell’arto superiore con ischemia;
vasospasmo, sindrome di Raynaud e sclerodermia;
interventi sulla mano e sull’arto superiore che comportano alterazioni vascolo nervose.
• Patologie dolorose
causalgia o sindrome algo-distrofica, o meglio sindromi dolorose regionali complesse;
dolore post-traumatico;
Herpes zoster facciale e cervico-toracico in fase acuta;
neoplasie con diffusione del dolore alle regioni del capo, collo, torace e arti superiori;
nevralgie facciali.
• Altre indicazioni
edema dell’arto superiore conseguente a mastectomia;
iperidrosi;
sindrome spalla-mano;
sindrome di Ménière;
atrofia di Sudeck;
diagnosi differenziale fra dolore simpatico e somatico.
Tecnica di blocco
Le tecniche di blocco del sistema nervoso simpatico sono note da più di cinquant’anni, ma per varie ragioni sono state spesso trascurate o poco comprese. I gangli simpatici sono relativamente ben distinti dai nervi somatici e questa caratteristica rende possibile realizzare un blocco simpatico senza coinvolgere le funzioni sensitive e motorie.
Localizzazione
Il ganglio stellato è situato nel collo davanti alla prima costa e si estende fino al davanti dell’apofisi traversa della settima vertebra cervicale. A questo livello la catena simpatica ha rapporto antero-lateralmente con l’arteria vertebrale.
Poiché a livello di C6 l’arteria vertebrale si colloca posteriormente al ganglio e la cupola pleurica è ben lontana da esso, si preferisce considerare C6 come repere per l’infiltrazione.
Per ottenere i risultati migliori dal blocco anestetico bisogna iniettare un volume di 15-20 ml di anestetico locale a livello di C6 davanti all’apofisi traversa di questo corpo vertebrale, in modo da riempire adeguatamente lo spazio situato anteriormente alla fascia pre-vertebrale e tale da raggiungere il primo ganglio toracico, in quanto le fibre simpatiche che vanno agli arti superiori provengono da questo primo ganglio toracico.
Valutazione e preparazione del paziente
Oltre agli esami clinici e di laboratorio che si praticano prima di ogni anestesia loco-regionale, è importante un’ispezione della regione del collo per apprezzare la sua mobilità, l’eventuale presenza di patologie tiroidee, la vascolarizzazione cutanea e dell’asse giugulo-carotideo.
Un esame radiologico del rachide cervicale ci consentirà di valutare la distanza fra le due ultime vertebre cervicali e la cupola pleurica; sarà opportuno ricercare eventuali disturbi della coagulazione e sospende le terapie anticoagulanti in atto.
Il paziente può, se necessario, essere sottoposto a premedicazione con atropina.
Procedura
Il paziente va posto in posizione supina con la testa appena sollevata e il collo in leggera estensione al fine di ottenere il massimo rilasciamento della muscolatura del collo.
Questa posizione permette di evidenziare meglio i reperi anatomici del collo .
Si prepara quindi un campo sterile e si segnano questi punti sulla cute: cartilagine cricoidea e tubercolo anteriore del processo traverso di C6, detto di Chassaignac. Quest’ultimo punto si individua palpando il margine mediale del muscolo sternocleidomastoideo su un piano orizzontale passante per la cartilagine cricoide con il collo ruotato dal lato opposto alla sede del blocco
Dopo aver disinfettato la cute si esegue un pomfo intradermico a livello del punto di introduzione dell’ago (lateralmente alla cricoide, 4 cm al di sopra della estremità sternale della clavicola), che verrà inserito perpendicolarmente alla cute sino al contatto dell’apofisi di C6, che solitamente si verifica a 4 cm di profondità.
Si usa un ago di 5 cm di lunghezza, sul quale viene montato un sistema prolungatore, che facilita la procedura di iniezione riducendo gli spostamenti dell’ago una volta che è stato posizionato. Con le dita dell’altra mano si esercita una pressione posteriore e laterale per spostare verso l’esterno i grossi vasi del collo e i muscoli.
Prima di praticare l’iniezione occorre effettuare ripetute e delicate manovre di aspirazione, per scongiurare eventuali iniezioni accidentali intravascolari o subaracnoidee e invitare il paziente a non muoversi, parlare e deglutire.
L’iniezione viene fatta a tappe, lentamente. È consigliabile iniettare una dose-test di 2 ml e attendere 30 secondi prima di somministrare una nuova dose. Un altro test di aspirazione sarà eseguito nel corso dell’iniezione.
La resistenza all’iniezione può indicare un’iniezione periostale o intramuscolare e pertanto richiede che l’ago venga retratto di circa 2 mm; analogamente si procede allorché i test di aspirazione evidenziano sangue o aria nella siringa.
Il blocco può essere ottenuto con lidocaina o mepivacaina allo 0.5-1% in volume di 15-20 ml senza adrenalina.
Effetti collaterali
Un effetto collaterale è La comparsa di sindrome di Bernard-Horner: ptosi palpebrale, miosi, enoftalmo che si accompagna sistematicamente alla riuscita del blocco ed è considerata, invece, l’indice del suo successo.
A livello dell’arto superiore i segni di riuscita del blocco si manifestano con: anidrosi, vasodilatazione periferica e riscaldamento della mano.
In generale il blocco simpatico cervico-toracico determina aumento del flusso ematico distrettuale, diminuizione del dolore con miglioramento delle funzione motoria e riduzione dell’edema.
Rischi e complicanze
Possono verificarsi complicanze legate agli stretti rapporti anatomici che il ganglio stellato contrae con le strutture nervose, vascolari e viscerali vicine:
-diffusione dell’anestetico lungo la fascia paravertebrale verso le radici cervicali del plesso brachiale con blocco sensitivo motorio dell’arto superiore.
-diffusione verso il nervo ricorrente (branca del nervo vago) con comparsa di voce bitonale e scomparsa del riflesso della tosse.
La possibilità di diffusione al nervo ricorrente richiede pertanto che il paziente sia a digiuno da almeno otto ore, data la perdita dei riflessi di protezione delle vie aeree.
È importante che il paziente non assuma alcun alimento o bevanda per tutta la durata della disfonia, per evitare eventuali ab ingestis.
Le complicanze più serie sono rappresentate
-dalla puntura accidentale dell’arteria vertebrale che induce la comparsa di una sintomatologia neurologica caratterizzata da pallore del volto, midriasi, convulsioni, impossibilità di parlare, cecità transitoria;
-dall’iniezione epidurale cervicale che può indurre paralisi respiratoria con gradi variabili di insufficienza cardiaca;
-dalla puntura della pleura con formazione di pneumotorace.
Informazioni e contatti
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